Gesundheitsprüfung: Gesundheitsfragen in der PKV

Anträge zur privaten Krankenvoll- oder Zusatz­versicherung sind in der Regel an Gesundheitsfragen geknüpft. Wie lauten die Fragen? Welche Vorerkrankungen führen zu Risikozuschlägen, welche zu einer Ablehnung? David Bläsing, Spezialist für Personen­versicherungen bei SIGNAL IDUNA, weiß, was hinter den Gesundheitsfragen in der PKV steckt und worauf es ankommt.

Herr Bläsing, mit 2,5 Millionen versicherten Personen ist SIGNAL IDUNA einer der größten privaten Krankenversicherer in Deutschland. Entsprechend viele Anträge gehen bei Ihnen ein. Gesundheitsfragen sind in der privaten Kranken­versicherung (PKV) ein ganz wichtiges Thema. Warum eigentlich?

Das hat mit dem großen Leistungsspektrum dieser Versicherung zu tun. Machen wir uns einmal klar, wie die private Kranken­versicherung funktioniert: Im Gegensatz zur gesetzlichen Kranken­versicherung, die ihre Beiträge strikt einkommensabhängig bemisst und daher keine Gesundheitsprüfung braucht, kalkuliert die PKV individueller und dem jeweiligen Gesundheitszustand angemessen. Konkret bedeutet das: risikogerecht.

Risikogerecht für wen – für die Antragstellenden oder für die Versicherung?

Für beide Seiten. Denn in der privaten Kranken­versicherung geht es um die individuelle Gesundheit jedes Einzelnen und darum, diese maßgeschneidert abzusichern.
Bildlich können wir uns das anhand einer Waage mit zwei Schalen vorstellen: In der einen Waagschale haben wir die zu versichernde Person mit ihrem ganz persönlichen Gesundheitszustand. Für die richtige Balance benötigen wir das passende Gegengewicht in der anderen Waagschale: Das ist die Leistung der Kranken­versicherung. Die private Kranken­versicherung muss also in der Lage sein, das Risiko zu tragen, das mit dem Gesundheitszustand jedes Einzelnen verknüpft ist. Deshalb sind die Gesundheitsfragen so wichtig. Sie helfen, das Risiko abzuwägen.

Deswegen wird die Gesundheitsprüfung auch Risikoprüfung genannt?

Genau. Die Gesundheitsprüfung ist eine Risikoprüfung. Sie ermittelt den zum Zeitpunkt der Antragstellung aktuellen Gesundheitszustand und vergleicht diesen mit dem einer Person, die als „normal gesund“ gilt. Weicht der Gesundheitszustand eines Antragstellers oder einer Antragstellerin von diesem Normalzustand ab, muss der Versicherer diese Abweichung realistisch einkalkulieren.
Der Grund liegt auf der Hand: Je labiler der Gesundheitszustand einer Person ist, desto höher sind erfahrungsgemäß die Leistungen und Kosten, die eine Kranken­versicherung übernehmen muss. Die Gesundheitsprüfung ermöglicht eine angemessene Kalkulation der Beiträge in jedem einzelnen Fall.

Das heißt: Die Gesundheitsprüfung, damit auch die Beantwortung von Gesundheitsfragen, ist in der privaten Kranken­versicherung unverzichtbar?

Im Prinzip ja. Voll­versicherungen sind in der PKV immer an eine Gesundheitsprüfung geknüpft, die meisten Zusatz­versicherungen ebenfalls. Manche Zusatz­versicherungen, zum Beispiel für Zahngesundheit, können Sie ohne Gesundheitsprüfung abschließen. Die Beiträge sind häufig vergleichsweise höher. Ob sich das lohnt, sollte jeder selbst abwägen.

Wie läuft eine Gesundheitsprüfung ab? 

Ganz einfach. Die Gesundheitsprüfung ist ja kein Vor-Ort-Termin. Antragstellerinnen und Antragsteller beantworten die Gesundheitsfragen über einen Fragebogen. Der Fragenkatalog ermittelt den aktuellen Gesundheitszustand, eventuelle Vorerkrankungen sowie Behandlungen der Vorjahre. Weitere Fragen betreffen geplante beziehungsweise angeratene Untersuchungen oder Behandlungen. 

Die Gesundheitsfragen sind auf einem Formular zusammengefasst. Als Antwort kreuzen Sie Ja oder Nein an. Bei Ja sind eventuell nähere Angaben erforderlich. 

Diese Unterlagen können Interessierte einfach online ausfüllen oder per Briefpost an uns übermitteln. Alternativ gehen unsere Beraterinnen und Berater das Formular mit ihnen in einem Beratungsgespräch genau durch und tragen die Antworten entsprechend ein. 

Gut zu wissen: Wann auch immer bei der Beantwortung einzelner Fragen Unsicherheiten auftauchen, steht unser Außendienst den Antragstellenden mit Rat und Tat zur Seite. Im persönlichen Gespräch können wir Rückfragen direkt klären und wertvolle Tipps geben. 

Bei vielen Anbietern können Sie den Fragebogen zu den Gesundheitsfragen online ausfüllen.

Betrachten wir die Gesundheitsfragen genauer. Was möchte ein Versicherer wissen, wenn ich einen PKV-Antrag stelle?

Eines vorab: Die Gesundheitsfragen variieren von Anbieter zu Anbieter. Die Abfrage zielt üblicherweise auf verschiedene Erkrankungen und Behandlungen sowie auf entsprechende Zeiträume. Diese Prüfungszeiträume können je nach Versicherer ebenfalls variieren. Zumeist fragen die Versicherer eine Zeitspanne zwischen drei und zehn Jahren ab.

Einzelheiten können wir uns am Beispiel von SIGNAL IDUNA näher anschauen. Im Rahmen der Gesundheitsprüfung geben Sie immer ein paar persönliche Daten an: Ihr Alter, Ihr Geschlecht, ebenso Ihren Beruf. 

1. Größe und Gewicht der zu versichernden Person. Diese Angaben können zum Beispiel auf Übergewicht hindeuten.
2. Sehhilfen wie Brille oder Kontaktlinsen. Wichtig sind für uns die exakten Dioptrienwerte und das Datum der Verordnung.
3. Kinderwunsch. Hier fragen wir: Wurden Sie diesbezüglich bereits untersucht, beraten oder behandelt? Wurde Sterilität oder Unfruchtbarkeit diagnostiziert?
4. Zahngesundheit. Für uns als Versicherer sind laufende oder ärztlich bereits angeratene Zahnbehandlungs- oder Zahnersatzmaßnahmen wichtig, ebenso Informationen über fehlende, überkronte oder ersetzte Zähne mit der konkreten Anzahl. Milch- und Weisheitszähne sind generell ausgenommen. SIGNAL IDUNA fragt zudem nach Parodontose oder Parodontitis im Zeitraum der vergangenen drei Jahre. Kieferorthopädische Untersuchungen, Behandlungen oder diesbezügliche Empfehlungen sind ebenfalls im Zeitraum der vergangenen drei Jahre anzugeben.
5. Arzneimittel, die regelmäßige eingenommen oder angewendet werden; hier überprüfen wir ebenfalls die vergangenen drei Jahre.
6. Beschwerden, Krankheiten, Körperimplantate, Unfallfolgen, Fehlbildungen oder Körperschäden jedweder Art in den vergangenen drei Jahren.
7. Ambulante Behandlungen, Beratungen, Untersuchungen – auch zur Kontrolle – von ärztlicher, heilpraktischer oder anderer Seite innerhalb der vergangenen drei Jahre. Angeben müssten Sie auch, wenn diese Maßnahmen lediglich angeraten wurden oder noch bevorstehen. Außerdem benötigen wir Informationen, wenn Untersuchungen ohne Befund waren.
8. Krankenhaus-, Kur-, Reha- oder Sanatoriumsaufenthalte sowie ambulante Operationen der vergangenen fünf Jahre sind für unsere Kalkulation wichtig. Gleiches gilt, wenn diese zum Zeitpunkt der Antragstellung lediglich angeraten wurden oder vorgesehen sind.
9. Psychologische beziehungsweise psychiatrische Behandlungen oder Beratungen, auch probatorische Sitzungen. Hier erfragt SIGNAL IDUNA den Zeitraum der vergangenen zehn Jahre.
10. Suchterkrankungen: Behandlungen oder Beratungen hierzu müssen Sie über die vergangenen zehn Jahre angeben und im Fragebogen vermerken, wenn diese noch bevorstehen. 
11. HIV-Erkrankungen, die zum Beispiel durch einen AIDS-Test festgestellt wurden, müssen genannt werden.

Genügt es, all diese Punkte lediglich zu benennen oder sind in der Gesundheitsprüfung nähere Angaben erforderlich?

Im Zuge der Antragstellung sind je nach Sachlage tatsächlich nähere Angaben gefordert. Dazu gehören:

• Die exakte Diagnose, also die Krankheitsbezeichnung, sofern diese bekannt ist. Alternativ müssen Sie vorliegende Beschwerden beschreiben. Das können Sie in eigenen Worten tun, ohne Fachbegriffe zu verwenden.
• Die genauen Daten einer Erkrankung.
• Konkrete Behandlungsdaten, sowohl bei ambulanten als auch bei stationären Behandlungen.
• Die Art der Behandlungen: zum Beispiel Operationen oder Medikamente. Bei Arzneimitteln müssen Sie den Namen des Medikaments angeben und die Dosierung.    
• Arbeitsunfähigkeiten: Sind oder waren Sie arbeitsunfähig, benötigen wir exakte Daten darüber.
• Etwaige Daten zu Behandlungs- und Beschwerdefreiheit.
• Folgeerscheinungen, sofern Sie diese haben.

Hinter der Beantwortung von Gesundheitsfragen stehen rechtliche Aspekte. Was müssen Antragstellende berücksichtigen?

Das ist ein sehr wichtiger Aspekt. Gesundheitsfragen müssen in jedem Falle so vollständig wie möglich und immer wahrheitsgemäß beantwortet werden. Der Versicherer verlässt sich auf diese Angaben. Sie sind die Basis für eine individuell angemessene und risikogerechte Beitragskalkulation. Nur so erhalten Interessierte ein verlässliches Angebot.

Dementsprechend können fehlende oder falsche Angaben enorme Konsequenzen haben, sowohl finanzieller als auch ­versicherungsrechtlicher Art. Übrigens gilt die sogenannte vorvertragliche Anzeigepflicht direkt ab dem Zeitpunkt der Antragstellung. Und: Im Zuge der Risikoprüfung kann ein Versicherungsunternehmen in den Arztpraxen detailliertere Informationen über einen Antragsteller oder eine Antragstellerin einholen, sofern die Person zuvor der Schweigepflichtsentbindung zugestimmt hat. Es ist also wirklich wichtig, bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen nichts zu verschleiern.

Letztendlich ist entscheidend, dass alle Angaben über den jeweiligen Gesundheitszustand im Antrag fixiert werden. Zusätzlich zum Fragebogen können Antragstellerinnen und Antragsteller deshalb weitere Unterlagen einreichen oder Erklärungen hinzufügen.
Zusammenfassend kann ich sagen: Der Gesundheitszustand muss so transparent wie möglich gemacht werden.

Haben Sie eine Sehschwäche? Keine Sorge: Dann müssen Sie lediglich mit einem geringen Zuschlag in der PKV rechnen.

Womit muss ich rechnen, wenn ich mit einer Vorerkrankung einen PKV-Antrag stelle?

Pauschal lässt sich das leider nicht beantworten. Wir als Versicherer betrachten und bewerten wirklich jeden Fall für sich, also auch jede Vorerkrankung. Manche Einschränkungen wirken sich auf die Beitragskalkulation überhaupt nicht aus, andere stärker. Das kann bedeuten, dass wir in den Versicherungsschutz einen angemessenen Beitrags- oder Risikozuschlag einkalkulieren. In der Regel sind das 10 bis 20 Prozent. Um ein Beispiel zu geben: SIGNAL IDUNA berechnet für Sehschwächen, die mit Brillen oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden, meist nur einen sehr geringen Zuschlag.
Alternativ kann ein Versicherer mit Blick auf ein Krankheitsbild in der Police gewisse Leistungen ausschließen. Vereinbart man einen Vertrag mit diesem Leistungsausschluss, muss die versicherte Person im Bedarfsfalle allerdings selbst für die entsprechenden Kosten aufkommen. Ob das sinnvoll ist, muss jeder für sich sorgfältig abwägen.
Bei schweren gesundheitlichen Einschränkungen, also erwartbar sehr hohen Gesundheitskosten, kann ein Versicherer den Antrag ablehnen.

Warum ist das so?

Würde ein Versicherungsunternehmen jedwedes Krankheitsbild absichern, würden die Beitragssätze astronomische Höhen erreichen. Das wäre nicht vertretbar.
Deshalb sind Gesundheitsfragen so wichtig. Die wahrheitsgemäße und vollständige Beantwortung der Gesundheitsfragen gibt dem Versicherer klare Anhaltspunkte für die zu erwartenden Krankheitskosten. Unterm Strich bedeutet das für Vorerkrankungen: Je gravierender ein Krankheitsbild zum Zeitpunkt der Antragstellung ist, desto stärker wirkt sich das auf die Beitragskalkulation aus.
Wichtig ist noch einmal festzuhalten: Nicht jede Vorerkrankung und auch nicht jeder Arztbesuch führt zwangsläufig zu einer Ablehnung.

Welche Möglichkeiten gibt es nach einer Ablehnung?

Mehrere. Auch hier kommt es wieder auf den Einzelfall an sowie auf die Kriterien des jeweiligen Versicherungsanbieters. Da die Unternehmen mit verschiedenen Prüfungszeiträumen arbeiten, kann trotz der Ablehnung durch Anbieter A die Annahme bei Anbieter B ganz problemlos sein. Ein Beispiel: Hatte Anbieter A einen Zeitraum von zehn Jahren abgefragt, prüft Anbieter B möglicherweise nur die vergangenen fünf Jahre. Eine Antragstellerin mit Gesundheitsproblemen vor acht Jahren könnte sich ohne Schwierigkeiten bei Anbieter B versichern.

Spielen wir einen anderen Fall durch: Angenommen, ein Antragsteller hat wegen einer chronischen Erkrankung von einem PKV-Versicherer bereits eine Ablehnung für die Voll­versicherung erhalten. Andere private Anbieter lehnen seine Anträge aus den gleichen Gründen ab. Dann könnten private Zusatz­versicherungen die Lösung sein: Wer gesetzlich krankenversichert ist, kann sich durch private Zusatz­versicherungen dennoch seine Wunsch-Leistungen sichern. 

Gibt es nach einer Ablehnung so etwas wie eine zweite Chance auf die Annahme?

Ja, die gibt es. Aus unserem Versicherungsalltag kennen wir Fälle, in denen sich nach einer Ablehnung eine erneute Antragstellung lohnt. Wurde zum Beispiel der erste Antrag aufgrund akuter gesundheitlicher Probleme abgelehnt, kann die betreffende Person erneut einen Antrag stellen, wenn die Beschwerden nachweislich abgeklungen sind. 

Noch ein Hinweis: Eine Vertragsablehnung wird, egal bei welchem Anbieter, in der Regel in einer zentralen Datenbank gespeichert. Auf diese Daten haben alle Versicherer Zugriff. Stellen Sie nach einer Ablehnung bei einer anderen Versicherungsgesellschaft erneut einen PKV-Antrag, wird der Anbieter möglicherweise auf Basis der zentralen Daten ein verstärktes Augenmerk auf Ihre Antragstellung haben. Aber auch das muss kein generelles Ausschlusskriterium sein.

Manche Versicherer bieten einen Vorab-Check an. Was bringt das?

Sehr viel, aus zwei Gründen. Erstens ist ein Vorab-Check unverbindlich. Er verpflichtet also keinesfalls zum Vertragsabschluss. Zweitens: Interessierte erhalten wichtige Informationen darüber, ob und zu welchen Konditionen ein PKV-Vertrag bei dem jeweiligen Anbieter möglich ist. Sie können durchaus bei mehreren Anbietern einen Probeantrag machen, die Angebote vergleichen und anschließend bei ihrem Wunsch-Versicherer den endgültigen Antrag stellen. So könnten Sie zum Beispiel bei einer chronischen Erkrankung in Erfahrung bringen, wie hoch die Risikozuschläge der jeweiligen Anbieter wären.  
Zum Teil wird der Vorab-Check sogar anonym angeboten. Man kann dabei also nur gewinnen – nämlich wichtige Informationen und Entscheidungshilfen.

Bei SIGNAL IDUNA können Interessierte den Vorab-Check mit einem unserer erfahrenden Vermittler oder Vermittlerinnen nutzen. Einen Kontakt hierzu können sie bequem über unsere Website herstellen.

Eine letzte Frage: Beim Thema Gesundheitsprüfung taucht manchmal der Begriff Optionsrecht auf. Was ist damit gemeint?

Das Optionsrecht ist ein Art Sonderrecht, und zwar in laufenden Verträgen. Hierbei haben Versicherte die Möglichkeit, ihren privaten Kranken­versicherungsschutz aus einem bestehenden Vertrag ohne erneute Gesundheitsprüfung zu erhöhen. Normalerweise sind Mehrleistungen immer an eine erneute Gesundheitsprüfung geknüpft.
Dieses Optionsrecht kann ich gern am Beispiel von SIGNAL IDUNA erläutern. Bei SIGNAL IDUNA gibt es die Produktlinien „Privat“ und „Beihilfe“. Ab dem erstmaligen Beginn des jeweiligen Tarifs sind Erhöhungen ohne erneute Gesundheitsprüfung nach 36 beziehungsweise 72 Monaten möglich. In der Produktlinie „Privat“ sind hierfür definierte Termine vorgesehen. Der höhere Versicherungsschutz greift dann direkt ab dem Umstellungstermin auf den neuen Tarif. Das gilt sogar für laufende Versicherungsfälle. 

Haben Sie als Experte noch einen Tipp für Interessierte?

Mein Team und ich stellen immer wieder fest, dass die vielfältigen Wahlmöglichkeiten einer privaten Kranken­versicherung für Antragstellende verwirrend sind. Daher mein Tipp: Lassen Sie sich beraten. Die Expertinnen und Experten der jeweiligen Anbieter können Sie umfassend informieren. In der Regel ist dies kostenlos und unverbindlich. Wir bei SIGNAL IDUNA bieten zusätzlich den Vorab-Check an, ebenfalls unverbindlich. Damit gewinnen Sie vorab wertvolle Informationen zu Ihrem gewünschten Leistungsumfang und zu Ihren Beiträgen.

Herr Bläsing, vielen Dank für die spannenden Informationen und die hilfreichen Tipps.